2024-05-21 星期二
甲辰年 四月十四 节气 [小满]
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伤性检查，其优势为操作简便、可重复性好，能够 比较准确地识别出轻度肝纤维化和重度肝纤维化或 早期肝硬化[47,48]；但其测定成功率受肥胖、肋间隙 大小等因素影响，其测定值受肝脏脂肪变、炎症坏 死及胆汁淤积的影响，且不易准确区分相邻的两期 肝纤维化。 八、病理学诊断 肝组织活检的目的是评估慢性乙型肝炎患者肝 脏病变程度、排除其他肝脏疾病、判断预后和监测 治疗应答。 慢性乙型肝炎的病理学特点是明显的汇管区 及其周围炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞， 少数为浆细胞和巨噬细胞；炎症细胞聚集常引起 汇管区扩大，并可破坏界板引起界面肝炎(interface hepatitis)，又称碎屑样坏死(piecemeal necrosis)。亦 可见小叶内肝细胞变性、坏死，包括融合性坏死和 桥形坏死等，随病变加重而日趋显著。肝脏炎症坏 死可导致肝内胶原过度沉积，形成纤维间隔。如病 变进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱、假小叶形 成最终进展为肝硬化。 慢性乙型肝炎的组织学诊断内容包括有病原 学、肝组织炎症坏死的分级(G1~4)及纤维化程度的 分期(S1~4)[45]。 九、治疗的总体目标 慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地 长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化， 延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症 的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。 慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调 节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗 病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就 应进行规范的抗病毒治疗。 十、抗病毒治疗的一般适应证[49] 一般适应证包括：(1 )HBeAg阳性者，HBV DNA≥105 拷贝/ml(相当于20 000 IU/ml)；HBeAg 阴性者，HBV DNA≥104 拷贝/ml(相当于2000 IU/ ml)；(2)ALT≥2×ULN；如用IFN治疗，ALT应 ≤10×ULN，血清总胆红素应＜2×ULN；(3)ALT ＜2×ULN，但肝组织学显示Knodell HAI≥4，或炎 症坏死≥G2，或纤维化≥S2。 对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标 准，但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治 疗： （1）对ALT大于ULN且年龄＞40岁者，也应考 虑抗病毒治疗 (Ⅲ )。 （2）对ALT持续正常但年龄较大者(＞40岁)， 应密切随访，最好进行肝活组织检查；如果肝组织 学显示Knodell HAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维 化≥S2，应积极给予抗病毒治疗(Ⅱ )。 （3）动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏 增大)者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒 治疗(Ⅲ )。 在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素 所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂 时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结 构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时 可将AST水平作为主要指标。 十一、干扰素α(IFN α)治疗 我国已批准普通IFN α(2a、2b和1b)和聚乙二 醇干扰素α(2a和2b)[Peg IFN α(2a和2b)]用于治疗慢 性乙型肝炎。 荟萃分析结果表明，普通IFN治疗慢性乙型肝炎 患者，HBeAg血清学转换率、HBsAg消失率、肝硬化 发生率、HCC发生率均优于未经IFN治疗者[50]。有关 HBeAg阴性患者的临床试验结果表明，普通IFN α 疗 程至少1年才能获得较好的疗效[51](Ⅱ)。 国际多中心随机对照临床试验结果显示， HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，聚乙二醇干扰素 α-2a(Peg IFN α-2a)治疗(87%为亚洲人)48周，停 药随访24周时HBeAg血清学转换率为32%[52]；停药 随访48周时HBeAg血清学转换率可达43% [53]。国外 研究结果显示，对于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎 患者，应用Peg IFN α-2b也可取得类似的HBV DNA抑制率、HBeAg血清学转换率和HBsAg消失 率[54-56] 。 对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者(60%为亚洲 人)，用Peg IFN α-2a治疗48周，停药后随访24周时 HBV DNA＜2×104拷贝/ml(约相当于2000 IU/ml)的 患者为43%[57]，停药后随访48周时为42%；HBsAg消 失率在停药随访24周时为3％，停药随访至3年时增 加至8%[58]。 （一）IFN抗病毒疗效的预测因素 有下列因素者常可取得较好的疗效：( 1 )治 疗前ALT水平较高；(2)HBV DNA＜2×108 拷贝/ ml[＜4×107 IU/ml]；(3)女性；(4)病程短；(5)非母婴 传播；(6)肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻； |
| ［发布日期：2011.11.22］ |
