芪术二丹化瘀汤治疗肝郁脾虚兼血瘀证慢性乙型肝炎肝纤维化

     芪术二丹化瘀汤治疗肝郁脾虚兼血瘀证慢性乙型肝炎肝纤维化

患者丁XX，男，47岁，以“HBsAg(+)10年，反复乏力、肝区不适1年余。”为主诉，初诊：2024.10.25。患者10年前发现HBsAg阳性，HBVM“小三阳”，间断复查肝功均正常。1年余前开始乏力、肝区不适，伴肝功轻度异常，经门诊保肝降酶治疗，肝功复查。之后时有反复，未系统诊治。此次再发1个月。辰下症见：乏力，纳呆，时有肝区不适，上腹食后略饱胀，尿淡黄，大便日一行，色黄质溏，夜寐安。既往：尚健。否认肝炎病史。否认服用损肝药史。否认嗜酒史。查体：神志清楚，精神略倦怠，肝病面容，舌淡红，胖大，边齿痕，苔白，舌下络脉II度迂曲，脉弦细涩。肝掌(+)，蜘蛛痣(+)，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝右肋下未触及，剑突下触诊不满意。墨菲氏征(阴)。脾左肋下未触及。叩诊肝浊音界存在，肝上界于右锁骨中线第V肋间，移动性浊音(阴)，肝区叩击痛（-），双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。双下肢无凹陷性浮肿。NS(-)。 辅助检查：肝功：白蛋白 37 g/L，谷丙转氨酶 134 IU/L，谷草转氨酶 115 IU/L，r-谷氨酰转肽酶 95 IU/L。HBVDNA： 5.04E+4 IU/ml。乙肝五项定量ECL电：乙肝表面抗原定量 21783.000 IU/ml，乙肝病毒e抗体 0.004 COI，乙肝病毒c抗体 0.004 COI。肝纤扫描：肝脏硬度值：13.0kPa。上腹部彩超：肝回声增粗，脾饱满。肝组织病理：轻度慢性肝炎（G2S2）。

诊断：中医 ：肝着-肝郁脾虚证（兼血瘀） 西医：1.慢性乙型肝炎HBeAg阴性 中度（G2S2）2.肝纤维化

西医基础治疗：予复方甘草酸苷片、易善复口服保肝降酶，予“恩替卡韦片”抗病毒治疗。

中医治法：益气健脾，疏肝理气，活血化瘀 

处方：芪术二丹化瘀汤加减

黄芪15g    醋莪术6g   赤芍10g    丹参10g    

当归6g     醋柴胡10g  炙甘草5g   丹皮10g

炒白术12g  山药15g  

上方以500ml水浸泡半小时，再以煎药机煎制取汁200ml，分2次，每次100ml温服 每日一剂

二诊：2024.11.09 患者药后精神体力及食欲改善，纳食量如常，肝区不适减轻，无上腹食后饱胀，尿淡黄，大便日一行，色黄质软成形，夜寐安。舌淡红，苔薄白，脉弦缓，舌下络脉II度迂曲。复查白蛋白 39g/L，谷丙转氨酶 89 IU/L，谷草转氨酶 64 IU/L，r-谷氨酰转肽酶 68 IU/L。诸症明显改善，病情好转，续按原方治疗。

三诊：2024.11.23患者精神体力及食欲均佳，纳食如常，无腹胀、恶呕，肝区不适已消除，小便淡黄，大便日解1次，色黄质软成形，夜寐安，舌淡红苔薄白脉弦缓。舌下络脉I度迂曲。复查肝功能：白蛋白 42g/L，谷丙转氨酶 34 IU/L，谷草转氨酶35 IU/L，r-谷氨酰转肽酶 60 IU/L。肝纤扫描：肝脏硬度值：7.0kPa。HBVDNA： 1.04E+2IU/ml。患者临床症状消失，肝功恢复正常。之后又续服上方1个月，随访肝功仍持续稳定正常；肝纤扫描：肝脏硬度值：5.5kPa。

按语 ：陈师认为“慢性乙型肝炎”属中医“肝着”范畴，它的主要病因病机为毒侵、正虚、气郁、血阻，这四者相互联系、相互影响，共同决定本病的发生、发展和转归。正气不扶则毒邪难祛，毒邪不祛则正气难扶，郁不解则血难通，血不行则气必滞。本案应用陈师所创的芪术二丹化瘀汤化裁以抗纤维化治疗，疗效佳。方中黄芪性味甘温，入脾经，益气健脾，使气行则血行，为君药。醋莪术善于行气、破瘀、消积，与黄芪同用，可奏益气化瘀之功，病变往往可以消弭于无形；当归既善补血，又能活血行滞；丹参功善活血化瘀，祛瘀生新；赤芍、丹皮清热凉血，活血化瘀；炒白术既能补气以健脾，又能燥湿、利尿，对于脾虚湿滞证有标本兼顾之效，以上共为臣药。柴胡疏肝解郁之功，且能升举脾胃清阳之气为佐药；并佐以山药健脾渗湿，与炒白术同用可增强健脾祛湿之力，为佐助。炙甘草为使益气和中并调和诸药，为使药。全方共奏益气健脾、疏肝理气，活血化瘀之功。