陈国良名中医工作室
陈国良教授 为第三届福建省名中医，长期从事临床一线，承担科、教、研各项工作，从医四十余年，发表论文近30篇，积累了丰富的临床经验，对内科疑难病有独到的见解，尤其在肝病领域，他吸取了厦门市肝病中心创始人康良石名老中医的疫郁理论及临床经验，并且在长期肝病临床诊治中进行不断的总结及创新，注重将现代医学科研方法与进展带入中医的研究领域,经过不懈努力,以丰硕的科研成果确立了其学术地位,为我省中医肝病学术带头人之一。以下将从三方面阐述陈国良教授的主要学术思想。
慢性乙型肝炎是一种流行性传染病，我国是乙肝病毒感染的高流行地区。根据世界卫生组织(World Health Organization,WHO) 报道 , 2019 年全球一般人 群 HBsAg流行率为 3 . 8% , 约有 150 万新发 HBV 感染者 , 2 . 96 亿 慢 性 感 染 者 ,82 万 人 死 于 HBV 感 染 所 致 肝 衰 竭 、肝 硬 化 或 肝 细 胞 癌 (hepatocellular carcinoma,HCC) 等相关疾病 . 受到 HBV感染发生年龄等因素的影响 ,不同 地区 HBV感染的流行强度差异较大 . 西太平洋地区为中流行区 , 2019 年 一 般人群 HBsAg流行率为 5 . 9% ,约有 14 万新发 HBV 感染者 , 1 . 16 亿慢性感 染者 ,47 万人死于 HBV感染相关并发症 .
2014 年中国疾病预防控制中心(Center for Disease Control, CDC) 调 查 结果显示 , 我 国 1 ~ 29 岁 人 群 HBsAg 阳 性 率 为 2 . 94% , 5 岁 以 下 儿 童 为 0 . 32% . 根 据 Polaris 国 际 流 行 病 学 合 作 组 织 推 算 , 2016 年 我 国 一 般 人 群 HBsAg流行率为 6 . 1% ,慢性 HBV感染者为 8600 万 。若未系统诊治，约有10％～20％的慢性乙型肝炎的患者在5年后可进展为乙肝肝硬化，而且其中6％～15％的肝硬化患者可进一步演变为肝细胞性肝癌(HCC)。在我国每年因乙型肝炎相关性肝病而死亡的人数约有30万人。对于慢性乙型肝炎的治疗目前西医主要采用抗病毒、保肝、调节免疫和抗肝纤维化等,而抗病毒治疗方面存在有疗效欠佳、复发率高、药价昂贵、副作用大等问题。相比之下，慢性乙型肝炎的中医治疗具有潜在优势。近20余年来，中西医结合治疗方案已成为慢性乙型肝炎行之有效的方法。
陈国良教授强调辨证论治是中医临床诊治的依据，是中医的精髓。辨证与论治是提高临床疗效最关键的两个环节。辨证要精，须抓住主症进行反复剖析；论治要细， 丝丝入扣且运药如兵。中医认为慢性乙型病毒性肝炎属于“黄疸、肝著、胁痛”等范畴，乃因不慎感受湿热疫毒之邪，正邪相争，日久则正气渐虚，疫毒之邪留恋于肝脏不去，渐形成了本虚标实、虚实夹杂之证。其以肝气郁结不舒为主要病机，临床常见证型为肝郁脾虚证、肝胆湿热证、瘀血阻络证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证，整个疾病过程体现了正虚邪留，虚实夹杂的病机特点。因此陈国良教授强调祛邪扶正、调理气血为贯穿整个慢性乙型肝炎治疗过程的辨证施治原则。
依据中医的整体观，“有诸内必形诸外”，并结合肝组织病理改变程度是慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗方案的重要指征，陈国良教授提出了应用现代临床研究方法探讨慢性乙型肝炎患者的肝脏组织病理改变程度与中医证型之间的关系对慢性乙型肝炎的临床诊治有着重要的指导意义，可促进提高中西医结合诊治慢乙肝的临床疗效。陈国良教授设立了临床研究，通过对705例经肝穿术肝组织病理活检证实的慢性乙型肝炎患者进行中医辨证分型，从而探讨中医证型与肝组织病理改变程度的相关性。该研究得出结论：慢性乙型肝炎患者肝脏组织病理改变程度与中医证型有显著相关性。其中肝郁脾虚型及肝胆湿热型的慢性乙型肝炎患者肝组织病理改变程度较轻，肝脏炎症程度以G1、G2为主而纤维化程度以S1为主，随着病情进展，肝脏损害逐渐加重，最终多表现为瘀血阻络型和肝肾阴虚型，其肝脏炎症程度分级达 G2 (含 G2)以上，而纤维化程度分期达 S2 （含 S2) 以上。以上结论与张国良、肖和杰等的类似研究报道相符合。因此根据以上的临床研究结果，陈国良教授强调对于肝肾阴虚型及瘀血阻络型慢性乙型肝炎患者由于其肝组织病理改变显著，临床治疗上须在辨证论治的同时积极抓住时机配合西医的抗乙肝病毒治疗方案，并强调同时须加强益气活血、软坚散结以抗肝纤维化治疗。
陈国良教授的以上临床研究为揭示中医 “证”的本质提供了依据，是中医现代化、客观化、微观化的基础研究，并且为慢性乙型肝炎的患者提供了中西结合诊治的切入点，从而能充分发挥中医辨证论治的优势，进一步提高了临床疗效。
在慢性乙型肝炎的中医治疗方面，陈国良教授汲取了厦门市中医院肝病中心创始人康良石名老中医的“康氏肝病疫郁理论”学术思想及临床经验 ，以及在林庆祥名老中医“补土 ”学术思想的熏陶下 ，陈国良教授认为本病迁延反 复多年，病性多本虚标实，虚实夹杂，且闽南地区的慢性乙型肝炎患者脾虚表 现更明显，结合临床以肝郁脾虚型及肝胆湿热型最常见，且多在脾虚基础之上 兼见湿热蕴结，故提出治则为祛邪扶正、调理气血，治法宜清热化湿解毒为 主 ，兼以疏肝健脾，固护正气，因而创立了栀葜汤。方中栀子根 、菝葜二药 同为君药，栀子根性寒味苦，能清热解毒利湿、泻火除烦；菝葜，性平味甘，能解毒消肿利湿，二药合用奏清热利湿解毒之功效。臣药中一 组为半枝莲、七 寸金，以加强清热解毒利湿之功效，兼以散结化瘀；一组为茯苓、猪苓、泽 泻 、白术以健脾、利水渗湿。佐以柴胡、郁金以疏肝解郁，利胆退黄。炙甘草 味甘，调和诸药，为使药。全方共奏清热化湿解毒、疏肝健脾之功效 。
1.2.1 肝纤维化的概述：
肝纤维化是指当各种因素导致肝细胞发生了炎症刺激及坏死时，肝脏内的纤维结缔组织出现了异常增生，但尚未达到出现假小叶及结节形成的病理过程，它是各种肝脏疾病向肝硬化发展的必经阶段。肝纤维化患者可无任何临床症状与体征，也可症见乏力、面色晦暗、舌下络脉迂曲等，故临床的表现差异大且无特异性。
确诊肝纤维化的最重要方法是肝穿术肝组织病理检查，并可根据肝组织内纤维增生的程度与部位的不同，将纤维化程度分为S1-S4。彩超、CT、MRI、肝脏硬度值测定、血清肝纤维化标志物，肝功指标均有助肝纤维化程度和进展的观察。
目前西医抗肝纤维化治疗主要是包括治疗原发病或去除致病因素如抗病毒、保肝抗炎、抑制胶原纤维形成与促进胶原降解等。
1.2.2 肝纤维化的中医认识：
在中医的各种典籍里无“肝纤维化”、“肝硬变”等名词，考究了各类文献的记载，主要是归属于“胁痛”、“黄疸”、“积聚”、“鼓胀”等病的范畴。
关于病机的论述，陈国良教授结合文献资料及自身多年的临床经验总结了慢性肝炎肝纤维化的基本病机特点是本虚标实，其中“本虚”是指肝、脾、肾、气血亏虚，以脾虚最为常见且占主要地位，“标实”是指湿热疫毒之邪稽留血分、气郁血阻。本病初起乃因不慎感受湿热疫毒之邪，内蕴肝胆，失其疏泄，肝气郁结，日久则邪留不去，肝木乘土，脾失健运，气血乏源，呈现肝郁脾虚表现，体现了“肝病传脾”，此时疾病已由实证转为虚实夹杂；由于湿热疫毒之邪稽留血分，且气机郁滞，血行不畅，加之久病入络，故形成气滞血阻，瘀血阻络的表现；由于“肝肾同源”“精血同源”，故疾病进一步进展则可损及肾脏，最终形成了肝脾肾气血亏虚的局面。陈国良教授认为慢性肝炎肝纤维化是一个沿着“湿一热一毒一瘀一虚”进展的动态变化过程，呈现出由实至虚，由表入里，由气及血，由轻到重的进行性演变特点。
1.2.3 确立扶正祛邪为肝纤维化的治则大法：
根据慢性肝炎肝纤维化的基本病机特点是本虚标实，陈国良教授认为正虚血瘀是本病病机的关键环节，因为脾虚、湿热、瘀阻是贯穿于慢性肝炎肝纤维化的演变过程，所以应当着眼整体，制定合理的治疗法则。结合经典理论的相关论述如《素问遗篇.刺法论》说:"正气存内，邪不可干”，《素问.评热病论》说:"邪之所凑，其气必虚”，《素问.通评虚实论》说:“邪气胜则实，精气夺则虚”，《素问.三部九候论》说:“实则泻之,虚则补之”，陈国良教授提出治疗肝纤维化应当标本兼治，扶正与祛邪相结合，从而确立了扶正祛邪为肝纤维化的治则大法。陈国良教授秉承林庆祥名老中医“补土”学术思想，在肝纤维化治疗中的“扶正”具体治疗方法主要是益气健脾。因肝纤维化以湿热毒邪稽留血分、气郁血阻为标，结合康良石名老中医“疫郁”理论，故“祛邪”具体治疗方法则为清热解毒、活血化瘀，疏肝理气。结合临床上已总结了脾虚血瘀证是肝纤维化临床上最常见的证型，陈国良教授以此为立论依据，以扶正祛邪为治则大法，采取解毒、补虚、活血三法并用，并且吸收借鉴了现代中药药理学的研究成果，结合多年临床经验总结，从而创立了肝纤维化治疗的基础方“七味化纤汤”，并长期广泛应用于临床，获得了满意疗效。在该方中黄芪、当归、炙甘草有益气养血，柔肝健脾的功效，起着扶正作用；赤芍则具有凉血解毒、清肝退黄的功效，发挥着祛邪的功效；丹参、醋鳖甲、柴胡具有活血化瘀，软肝散结，疏肝理气解郁的功效，全方合用共奏了扶正祛邪之功效。临床中可以随证加减。
近 10年，陈国良教授在临床诊疗实践中发现，肝纤维化患者多见于早期或中期肝硬化，血瘀表现明显。结合闽南地土方宜、气候特点多潮湿、饮食习惯及市民体质，临床中在闽南地区的肝纤维化患者以脾虚表现尤为突出；再加上慢性肝病迁延难愈，肝木久郁则气滞，日久则易化热。因此，陈国良教授在上述病机演变特点的基础上，结合现代相关药理学研究成果，在七味化纤汤基础上进行优化改良，创立了针对肝郁脾虚兼血瘀证肝纤维化的治疗固有方且命名为“芪术二丹化瘀汤”。芪术二丹化瘀汤由黄芪、醋莪术、丹参、丹皮、赤芍、当归、麸炒白术、柴胡、炙甘草等药组成。其中，黄芪为君药，益气健脾，使气行则血行；醋莪术为臣药，善于行气、破瘀、消积；丹参、丹皮、赤芍、当归、麸炒白术亦为臣药，以活血化瘀、清热凉血、养血柔肝、补血行滞、健脾燥湿；柴胡为佐药，能疏肝解郁，引诸药入肝经，并佐理气、和胃、健脾之流以辅君臣之效用；炙甘草为使药，益气和中，调和诸药。诸药相和，以达益气健脾、疏肝理气、活血化瘀之功。芪术二丹化瘀汤已广泛应用于临床肝郁脾虚兼血瘀证的肝纤维化患者，并经初步观察，其疗效较原七味化纤汤显著。
1.3 提出清热解毒凉血法治疗肝衰竭早期，主张多种途径给药：
2006年我国《肝衰竭诊疗指南》将肝衰竭定义为多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群，并将其分为四类:急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性(亚急性)肝衰竭和慢性肝衰竭。我国是以乙肝病毒相关性慢加急性肝衰竭最为常见。
肝衰竭病情重、进展迅速、并发症多、病死率高，临床疗效差，是肝病内科治疗的重点及难点。目前西医治疗肝衰竭主要包括：一般支持治疗，抗病毒治疗，免疫调节，促肝细胞生长，改善微循环，抗氧化等治疗方法，疗效不尽如人意。迄今为止，对本病尚无特效疗法，终末期多用人工肝术或肝移植，昂贵的医疗费用往往是大多数患者无法承担的，而且总体疗效欠佳。因此，在西医治疗基础上联合中医药治疗是目前研究热点之一。急性肝衰竭为肝细胞一次性大片坏死，慢性肝衰竭则呈弥漫性坏死，故中医药疗效有限。而慢加急性肝衰竭早期其肝组织坏死程度相对较轻，故早期诊断、积极治疗，是阻断慢加急性肝衰竭病情进展的关键。
乙肝病毒相关性慢加亚急性肝衰竭早期属中医学“急黄”、“瘟黄”范畴。中医认为本病病因为热毒，其基本病机为热毒炽盛。陈国良教授总结其长期临床诊治经验，阐述本病乃因不慎感受湿热疫毒之邪，疫毒内陷，毒漫三焦，热毒炽盛，燔灼营阴，耗伤津液，灼津为痰，瘀血阻滞，毒、痰、瘀互结，日久则阴阳气血失衡，肝、脾、肾三脏俱损。陈国良教授认为急黄初成热毒炽盛，毒漫三焦，黄疸迅速加深，从疫郁理论分析，乃热毒、瘀毒炽盛，燔灼营阴，若营阴受损，热毒、瘀毒愈炽。故此时须及早速投重剂凉血救阴，泻火解毒药品，以拯受灼的营阴，急泻充斥一身上下内外的热毒，阻断毒炽阴伤的恶性循环，延缓病势的发展，防止严重并发症的发生。故在“急黄”治疗上陈教授以本院名老中医康良石教授多年临床经验为基础，结合自身长期临床实践结果，综合各家理论，提出以清热解毒、凉血为法，应用中药内服、灌肠等多种给药途径，诸法合用，以顿挫病势，维护正气，故共奏奇效，在诊治乙肝慢加亚急性肝衰竭上取得了较好的临床疗效，提高了生存率。此外陈国良教授总结了长期的临床经验创立了蘡薁合剂保留灌肠外治法来治疗急黄，具体组方: 蘡薁 100 g，赤 芍 60 g，虎杖 30 g，大黄 10 g后下，甘草 10 g，浓煎 150 mL高位保留灌肠 ，方中蘡 薁以清湿热 、利小便 、消 肿 毒 ；赤 芍 以 凉 血 活 血 、和 营 ；虎 杖 以 清 热 利 湿 退 黄 ；大黄以泻火攻下 、活血化瘀 ；甘草以调和诸药。 这样既能保证大剂量药物的充分吸收并发挥作用，又能避免大量苦寒药使用时会伤胃。蘡薁合剂具有清热解毒、利湿退黄、凉血活血、截断疫毒内陷的功效，临床研究已验证其具有较好的减轻肠道内毒素、降低血氨水平、防治肝性脑病作用，临床疗效满意。
