清热解毒凉血法治疗乙肝慢加亚急性肝衰竭早期

清热解毒凉血法治疗乙肝慢加亚急性肝衰竭早期

患者孙某某，男，37岁，以“HBsAg(+)6年余，乏力、纳差、尿黄10天。”为主诉，初诊：2022.08.06。患者6年余前体检发现乙肝，定期监测肝功稳定正常。10天不明诱因出现乏力，纳差，食量减半，上腹食后饱胀，恶心厌油，呕吐数次胃内容物，口干欲饮，口苦，尿黄如浓茶，无发热、腹痛，未诊治，上症持续加剧，伴渐身目发黄，黄色鲜明如橘，大便2日一行，色黄质干，夜寐欠安。辰下症见：乏力，纳差，食量减少约2/3，上腹食后饱胀，恶心呕吐，厌油，口干欲饮，口苦，心烦易怒，身目发黄，黄色鲜明如橘，尿黄如浓茶，大便2日一行，色黄质干，夜寐欠安。既往：尚健。否认服用损肝药史。否认嗜酒史。查体：神志清楚，精神倦怠，肝病面容，对答切题，查体合作，语声清晰，气息平顺，舌红，苔黄厚腻偏干，脉弦滑。肝掌(-)蜘蛛痣(-)，全身皮肤巩膜深度黄染，浅表淋巴结未触及肿大。结膜无充血、水肿，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝右肋下未触及，剑突下触诊不满意。墨菲氏征(阴)。脾左肋下未触及。叩诊肝浊音界存在，肝上界于右锁骨中线第V肋间，移动性浊音(-)，肝区叩击痛（+），双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。双下肢无凹陷性浮肿。NS(-)。 辅助检查：肝功能A/G 37/40 g/L，TBL 210.6umol/L，DBL 114.2umol/L，IBL 96.4umol/L，ALT 1740U/L，AST 1236U/L，GGT 271U/L，TBA 195.5umol/L；彩超：肝右叶小囊肿，胆囊壁增厚，胰脾未见明显异常；PT： 23.60 ↑秒，PTA 37.00  %； HAECVM:均阴性；HBVM：HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+），HBVDNA： 2.69E+6 IU/ml。

诊断：中医 ：瘟黄（急黄）-热毒炽盛证 西医：病毒性肝炎 乙型  慢性 慢加亚急性肝衰竭早期

西医基础治疗：予异甘草酸镁、谷胱甘肽静滴保肝降酶，腺苷蛋氨酸静推退黄，促肝细胞生长素静滴促肝细胞再生，“恩替卡韦片”口服抗病毒，门冬氨酸鸟氨酸静滴改善氨基酸代谢，GIK组静滴以补充能量，白蛋白静滴支持治疗。

中医治法：清热解毒，凉血活血，利湿退黄

处方：1.清热解毒凉血方口服：黄连10克、黄芩10克、龙胆草10克、蚤休6克、败酱草20克、板蓝根20克、蒲公英30克、栀子根60克、绵茵陈30克、郁金10克、白花蛇舌草30克、元参15克、水牛角30克、生地黄30克、甘草5g，水煎内服，日一剂，分两次饭后温服；

 2. 蘡薁合剂保留灌肠：蘡薁100g、赤芍60g、虎杖30g、大黄10g后下、甘草10g，浓煎取汁100ml，保留灌肠（＞1小时），每天1次。

二诊：2022.08.20患者未再恶呕，精神体力及食欲有所改善，食量增加至原3/4，口干口苦减轻，大便日解3次，色黄质软，身目尿黄明显减退，舌红苔黄厚腻脉弦滑。复查肝功能+血脂：前白蛋白135.0 mg/l，白蛋白 36 g/L，总胆红素 113.4 umol/L，直接胆红素 63.4 umol/L，间接胆红素50.0 umol/L，谷丙转氨酶 218 IU/L，谷草转氨酶160 IU/L，r-谷氨酰转肽酶 190 IU/L，总胆汁酸 86 umol/L；PT：17.6秒。诸症明显改善，病情好转，续按原方案予清热解毒凉血方及蘡薁合剂保留灌肠（＞1小时），每天1次以巩固疗效，同时续予西医综合基础治疗。

三诊：2022.09.05 患者精神体力及食欲均明显好转，食量恢复正常，略口干，无口苦，大便日解3-4次，色黄质软，身目黄明显消退，尿黄明显减轻，舌红苔黄腻脉弦。复查肝功能+血脂：前白蛋白190 mg/l，白蛋白 39g/L，总胆红素 49.7 umol/L，直接胆红素 27.4 umol/L，间接胆红素22.3 umol/L，谷丙转氨酶 78 IU/L，谷草转氨酶47 IU/L，r-谷氨酰转肽酶 117 IU/L；PT：14.6秒。乙肝核酸荧光定量 3.79E+2 IU/ml。患者临床症状明显改善，黄疸明显消退，乙肝病毒DNA载量明显下降，病情明显好转，予停用蘡薁合剂保留灌肠，续予口服中药清热解毒凉血方及西医基础综合治疗以巩固疗效。

四诊：2022.09.19患者精神体力及食欲均佳，纳食如常，无口干口苦，大便日解3次，色黄质软，身目黄消退，尿转淡黄，舌红苔薄黄腻脉弦。复查肝功能+血脂：前白蛋白196.0 mg/l，白蛋白 41g/L，总胆红素 32.5umol/L，直接胆红素 11.0 umol/L，间接胆红素21.5 umol/L，谷丙转氨酶 40 IU/L，谷草转氨酶38 IU/L，r-谷氨酰转肽酶 84 IU/L；PT：12.9秒。乙肝核酸荧光定量<500 IU/ml；HBVM: HBsAg（+），HBeAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）。患者临床症状消失，黄疸基本消退，肝功近正常，HBVDNA已阴转，病情治愈出院。出院后1个月复查肝功仍持续稳定正常；HBVDNA持续阴转。

按语 ：本案为“病毒性肝炎 乙型 慢性 慢加亚急性肝衰竭早期”，归属中医“急黄”“瘟黄”范畴。其病机早期为湿热疫毒内盛、肝失疏泄、胆汁外溢，晚期则邪雍三焦，热入营血而见神昏、出血、尿闭诸症，甚则内闭外脱，阴阳离绝而亡。陈国良教授总结其长期临床诊治经验，认为急黄初成热毒炽盛尚未入营动血，若及早泻火解毒、凉血救阴，似可减免难、逆、危证之发生。本案陈老及早急投重剂之清热解毒凉血方，即采用泻火解毒的黄连、黄芩，合清肝胃、泻三焦、利膀胱的栀子根、蛇舌草、郁金、共同通泻三焦之火毒；并加龙胆草、蚤休直折肆逆于一身上下内外之肝火热毒，伍清热化瘀的败酱草、蒲公英、板蓝根更提高泻火解毒的效力；再用凉血养阴的水牛角、元参、白芍拯救受火毒逼灼之营。此外陈老还应用自创的蘡薁合剂保留灌肠，蘡薁合剂由蘡薁、赤芍、虎杖、大黄、甘草组成，全方具有清热解毒、凉血活血、利湿退黄、截断疫毒内陷的功效，其既保证了大剂量药物的应用吸收，又避免苦寒伤胃，且灌肠通下又有清除肠道内毒素、降低血氨、防治肝昏迷的作用。综上诸法合用，共奏奇效。