陈某，女，1岁零3个月，2011年11月7日初诊

家长代诉：患儿头面部红斑丘疹伴痒1年余。患儿出生不久两颊开始出现红斑，丘疹，搔抓后糜烂渗出，渐侵至额部、眉间、头皮及颈部，遇热痒甚，烦躁哭闹，于外院就诊，予“扑尔敏”内服及“尤卓尔”外用，稍好转，但停药后反复发作。刻诊：体胖，面色晄白，颜面、头皮片状丘疱疹，色淡红，部分融合成片，伴渗出，寐差，大便稀溏、溲畅,夜间常哭闹不安。舌淡胖，苔白，指纹色淡红。

中医诊断：奶癣

西医诊断：小儿湿疹

证属脾虚湿困型

治则：健脾除湿。

方药：苍术6g，茯苓12g，白术6g，陈皮6g，厚朴6g，炒麦芽10g，滑石6g 炒苡仁15g，上杞菜3g，甘草3g。水煎服，每日一剂，分2次服用。 同时外用淡绿茶水外洗。

二诊，服药后患儿皮疹部位颜色较前变浅，仍痒夜寐安，纳渐佳，大便稍稀，舌淡苔薄，原方加防风1.5g，炒蒺藜6g续服。

三诊，患儿周身皮疹明显减轻，并逐渐消退，无渗出，余处皮疹已结痂，皮肤干燥，伴脱屑。未见新出，瘙痒明显减轻，患儿面色红润，夜寐安，精神好，纳可，便调，舌淡红苔薄。上方加黄芪12g，黄精3g。续服4周巩固疗效。其后随访 2 个月，患儿未再出现严重皮疹，周身皮肤无渗出、破溃，患儿面色红润，纳眠可，二便调。

按语：此例患儿因脾虚湿阻，水湿不化，湿性粘滞，缠绵难愈，湿阻肌肤而致。自幼脾胃虚弱，其胖为虚胖，是脾湿内困的表现，患儿纳差，便溏更是脾虚的典型表现。脾主运化，脾虚则湿邪无以运化，因此湿邪内聚，致皮损伴见渗出。 故治宜健脾除湿。方中白术、茯苓共奏健脾燥湿之功，二者配伍使用，以白术健脾燥湿为主，以茯苓利水渗湿为要。一健一渗，水湿则有出路，故脾可健，湿可除，为君药。其中茯苓即防方中凉药碍胃，又纠夜寐不安，一举数得；苍术、厚朴、滑石、薏苡仁健脾助运，燥湿祛风共为辅药；上杞菜、炒麦芽消食和脾益胃，陈皮理气燥湿，滑石清热祛湿，甘草缓中和胃、调和诸药，为方中佐使之品。全方相配共奏健脾利湿之功效。二诊症状稍有改善，翁老认为上方辨证准确故继守原方治疗，“风为百病之长”,内生湿热多兼外受风邪, 风性善行数变,感受风邪主要表现出瘙痒症状。故加入防风、白蒺藜。少量防风以顾护肌表，防受外风；白蒺藜祛风止痒，引药达表以治标。复诊时症状明显好转，皮疹减轻，皮肤干燥脱屑，因脾气虚弱、皮肤失于润养，故原方加黄芪，黄精健脾生血，养阴润燥。全方以健脾和中为主，兼以清利湿热并举, 标本兼治，配伍得当，君臣有序，加减应用，自当收效。绿茶具有清热收湿，祛风止痒的功效。

湿疹是小儿常见皮肤病。祖国医学称之为“奶癣”，“胎癣”、“胎敛疮”等。如《医宗金鉴·外科心法》记载:“此证初生如疥,痛痒无时,蔓延不止,抓津黄水,浸淫成片。”湿疹以过敏性体质的小儿最为多见,部分严重患儿可由新生儿期发病,持续数年不愈。常因饮食不节,伤及脾胃,脾失健运,致湿热内生,复感风湿热邪,内外合邪,充于腠理,浸淫肌肤而发病。部分患儿可由胎毒胎热所致,如《外科正宗》所云：“因儿在胎中，母食五辛，久餐炙搏，遗热于儿，头面遍身发为奶癣，流滋成片，睡卧不安，瘙痒不绝”。《医宗金鉴》认其病机“由心火脾湿受风而成”。《证治准绳》云：“胎毒疮疥，回禀胎热，或娠母饮食之毒，七情之火”。《诸病源候论》云: “癣病由风邪侵入皮间，变成隐疹，并予儿饮乳，乳汁渍污儿面而生”。古代医家认为本病总由孕妇在孕期不知自节，态纵口味，过食肥甘，以致湿热内蕴，遗热胎儿。胎禀湿热，出生后复感风热时邪或喂养不当，脾失健运，湿热蕴结肌肤而发病。现代医家延续前人的认识，认为小儿湿疹的发病主要是因为先天禀赋不足，脾失健运，湿热内生，复感风湿热邪，郁于腠理而发病；或因饮食不节，嗜食辛辣肥甘厚腻，伤及脾胃，脾失健运，致湿热内蕴而发；湿邪粘腻，缠绵不断，病情反复迁延日久，则耗血伤阴，致脾虚血燥，肌肤失养。翁老认为本病虽形于外而实发于内，多由于脾失健运，湿从内生。小儿生长发育，全靠脾胃运化精微以营养之，中医自古又有小儿稚阴稚阳之体，脾常不足，肌肤薄弱之说，先天禀赋不耐或日常生活中喂养不当，也极易造成脾失健运，湿从内生，浸淫肌肤而生湿疹。脾主化生气血、转输津液，脾胃虚弱，失其转输功能，运化无权，气血不足，津液不充，肌肤失荣，皮损则枯燥脱屑，肥厚增生。临床上的患儿常伴有偏食、挑食、嗜食肉食、纳食不香，身体肥胖或瘦弱，大便干结、溏泄或困难，舌质淡红，苔腻，脉滑，或舌淡苔白腻，脉缓等症状。随着年龄的增长,小儿的脾胃功能会逐渐增强,部分患儿湿疹发作有渐轻的趋势,这正是脾胃功能增强的缘故。本病的病位核心在脾胃,其病机关键在于脾胃不和，病理因素为湿热。治疗该病重在分阶段分步治疗。急性期以皮肤局部出现丘疹、水疱、糜烂渗出为主要症状,慢性期则以同一部位反复皮疹、皮肤粗糙、瘙痒为主要症状。临床根据其症状体征的不同,将其分为三个证型。急性期以湿热为主,偏于热盛者为脾胃湿热型,偏于湿重者为脾虚湿困型,慢性期则以脾气虚弱、皮肤失于润养为主,故为脾虚肤燥型。其基本治疗思路分清热祛湿，健脾和胃，养血润燥3个步骤,但调和脾胃为治疗本病的核心思想。无论如何分型治疗，健脾化湿法应始终贯穿其中。因此临床上总以加减平胃散及四神汤为基本方辨证加减。急性期脾胃湿热型加薏苡仁、滑石、车前子、金银花、连翘、槐花、牡丹皮等清热凉血利湿热；病久脾虚肤燥型可加黄芪、当归、丹参、鸡血藤、北沙参、白芍、防风、白扁豆等。痒甚加地肤子、白鲜皮、防风、苍耳子等。