2024-05-18 星期六
甲辰年 四月十一 节气 [立夏后]
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每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到 2年半者，可考虑停药[80](Ⅱ )。由于停药后复发率较 高，可以延长疗程。 （四）代偿期乙型肝炎肝硬化患者 治疗指征为：不论ALT是否升高，HBeAg阳性 者HBV DNA≥104拷贝/ml，HBeAg阴性者为HBV DNA≥103拷贝/ml；对于HBV DNA可检测到但未达 到上述水平者，如有疾病活动或进展的证据、且无 其它原因可解释，在知情同意情况下，亦可开始抗 病毒治疗。治疗目标是延缓或降低肝功能失代偿和 HCC的发生。因需要较长期治疗，最好选用耐药发 生率低的核苷(酸)类药物治疗，其停药标准尚不明 确。 IFN因其有导致肝功能失代偿等并发症的可 能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开 始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂 量(Ⅲ )。 （五）失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意 的基础上，及时应用核苷(酸)类药物抗病毒治疗，以 改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。因需要长 期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类药物治 疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加 用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类药物 (Ⅱ -2)。 IFN治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝 硬化患者属禁忌证(Ⅱ )。 （六）核苷(酸)类药物耐药的预防和治疗 1．严格掌握治疗适应证：对于肝脏炎症病 变轻微、难以取得持续应答的患者(如ALT正常、 HBeAg阳性的免疫耐受期)，特别是当这些患者＜30 岁时，不宜开始抗病毒治疗，尤其是不宜使用核苷 (酸)类药物治疗。 2．谨慎选择核苷(酸)类药物：如条件允许，开 始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药 物。 3．关于联合治疗：对合并HIV感染、肝硬化及 高病毒载量者，宜选用强效低耐药的药物，或尽早 采用无交叉耐药位点的核苷(酸)类药物联合治疗。 4．治疗中密切监测，一旦发现耐药，尽早给 予救援治疗：定期检测HBV DNA，以及时发现原发 性后应答或病毒学突破。对于接受拉米夫定治疗的 患者，一旦检出基因型耐药或HBV DNA开始升高时 就加用阿德福韦酯联合治疗，抑制病毒更快、耐药 发生较少、临床结局较好[99]。对于替比夫定、恩替 卡韦发生耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。 对于阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、替比夫 定、恩替卡韦联合治疗；对于未应用过其他核苷类 药物者，亦可换用恩替卡韦。对于核苷(酸)类发生耐 药者，亦可考虑改用或加用IFN类联合治疗，但应避 免替比夫定和Peg IFN联合应用，因为可导致外周神 经肌肉疾病。 5．尽量避免单药序贯治疗：有临床研究结果 显示，因对某一核苷(酸)类药物发生耐药而先后改用 其他苷(酸)类药物治疗，可筛选出对多种苷(酸)类耐 药的变异株。因此，应避免单药序贯治疗。 十六、特殊情况的处理 1．经过规范的普通IFN α或Peg IFN α治疗无 应答的慢性乙型肝炎患者，若有治疗指征，可以选 用核苷(酸)类药物再治疗(Ⅰ )。 2．对于核苷(酸)类药物规范治疗后原发性无应 答的患者，即治疗至少6个月时血清HBV DNA下降幅 度＜2 log10拷贝/ml，应改变治疗方案继续治疗(Ⅲ)。 3．应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者：对于 因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者， 应常规筛查HBsAg；若为阳性，即使HBV DNA阴性 和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定或 其他核苷(酸)类药物。 对HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，在给予长期 或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物(特别是针对B或T 淋巴细胞单克隆抗体)治疗时，应密切监测HBV DNA 和HBsAg，若出现阳转则应及时抗病毒治疗[109]。 在化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者 病情决定停药时间 (Ⅱ -1, Ⅱ -3)：(1)对于基线HBV DNA＜2000 IU/ml的患者，在完成化疗或免疫抑制 剂治疗后，应当继续治疗6个月(Ⅲ )；(2)基线HBV DNA水平较高(＞2000 IU/ml)的患者，停药标准与免 疫功能正常慢性乙型肝炎患者相同(Ⅲ )。(3)对于预 期疗程≤12个月的患者，可以选用拉米夫定(Ⅰ )或替 比夫定(Ⅲ )。(4)对于预期疗程更长的患者，应优先 选用恩替卡韦或阿德福韦酯(Ⅲ )。(5)核苷(酸)类药物 停用后可出现复发，甚至病情恶化，应予以高度重 视。(6)IFN有骨髓抑制作用，应当避免选用。 4．HBV、HCV合并感染患者的治疗：对此类 患者应先确定是哪种病毒占优势，然后决定如何治 |
| ［发布日期：2011.11.22］ |
